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民事起诉书工伤

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民事起诉书 原告: 被告: 请求事项 1、解除双方的劳动关系; 2、依法被告赔偿原告一次性工伤补助金、一次性工伤医疗 补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费、医疗费及交 通费等费用,总计 元(详见赔偿清单) 。

3、本案的费用由被告承担。

事实与理由 年 均 月,原告进去被告厂内从事冲床工作,工资计件,平 月,原、被告双方未订书面合同,被告也未替原告缴纳社会 年 月 日,原告在被告厂内操作冲床机过程中, 人民医院治疗, 工伤保险。

造成其左手部受伤。

事故发生后,原告被送到 经诊断:左食指中指毁损伤。

经过 xxx 天治疗后,原告出院,xxx 人 民医院出具医疗证明书建议原告继续治疗一个月,休息两个月。

年月日,xxx 市劳动和社会保障局作出 xxx 号认定工伤的决定。

后经 xxx 劳动能力鉴定会鉴定为十级伤残。

在此期间,被告除了支付原告 xxx 元的医疗费外,其他的如一次 性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护 理费、伙食补助费及交通费等共计 xxxx 元费用,被告一概不予支付。

原、被告就有关工伤事故损害赔偿问题协商未果后,2008 年 10 月 8

日,原告依法向 xxx 劳动争议仲裁会提请仲裁。

2008 年 10 月 23 日,xxx 劳动争议仲裁会作出 xxx 号仲裁决定书,以被告于 2008 年 10 月 14 日已向工商行政管理局申请注销, 认定被告不具备主 体资格为由,驳回了原告的申诉请求。

以上事实由门诊病历、 定结论通知书、 号工伤认定表、 号致残程度鉴 仲裁决定书等证据证明。

综上所述,原告在被告处因工致残,事实清楚,证据充分,被告 应足额赔偿原告的经济损失,但至今被告未承担其责任。

故此,为了 维护自身权益,根据《民事法》第 108 条之规定,原告特诉请贵 院,请判准如诉请求。

此致 市人民法院 具状人: 二 00 八年十月三十日

赔偿清单 1、一次性工伤补助金:8×1500= 2、一次性工伤医疗补助金:1839×4= 3、 一次性伤残就业补助金: 1839×4= 4、护理费:70×36= 5、伙食补助费:20×36= 6、医疗费(已付) : 7、交通费: 8、鉴定费: 总计: 12000 元; 7356 元; 7356 元; 2520 元; 720 元; 6000 元; 300 元; 300 元 元(不包括已付的医疗费)

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